Закрытая механическая травма мягких тканей

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Повреждения тканей, не сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, называют закрытыми. Такие повреждения возникают наиболее часто при механических воздействиях на организм и касаются тканей, расположенных глубже кожных покровов, а также органов, находящихся в полостях живота, груди, черепа. Среди закрытых повреждений мягких тканей выделяют ушибы, растяжения, разрывы, сотрясения, сдавления.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Закрытые повреждения мягких тканей

Закрытые механические повреждения тканей и органов весьма разнообразны. Они встречаются очень часто у всех видов сельскохозяйственных животных, особенно в условиях большой их кон- центрации, беспривязного содержания, пастьбы и транспортировки. Закрытые повреждения тканей и органов могут быть не только в очаге непосредственного воздействия извне механических факторов удары, падения и др.

Последнее связано с распространением механической силы на соседние или отдаленные области, где происходит перенапряжение отдельных анатомических образований, в которых и возникают соответствующие силе разрушения. Основными видами закрытых повреждений являются: ушибы, сдавливания, сотрясения, растяжения, разрывы,; вывихи и переломы.

Многие из них сами по себе или возникшие при них тяжелые осложнения шок, гнойно-некротические процессы, сепсис ведут к смерти или служат причиной вынужденного убоя больных животных, чем наносится значительный экономический ущерб. Ушиб - закрытое механическое повреждение тканей и органов с сохранением анатомической непрерывности кожи, в которой происходит лишь нарушение отдельных ее структурных элементов и сосудов. Ушибы могут быть в любой области тела, однако чаще они наблюдаются на конечностях, спине, грудных и брюшных стенках.

Причинами их являются различной силы удары тупыми предмета-1 ми, рогами, копытами, движущимися навозными транспортерами;; ущемления; падения; наталкивание животных на косяки ворот при быстром выгоне их из помещений, а также удары о стены вагонов, борта автомашин при транспортировке. Массовое проявление ушибов отмечается среди необезроженных коров и молодняка при беспривязном их содержании, особенно во вновь сформированных группах. Тяжесть и глубина повреждения при уШибах зависят от силы, скорости и направления действующих механических факторов, величины площади тела, подвергшейся удару, характера тканей и; органов, располагающихся здесь, их толщины, структуры, сопротивляемости и функционального состояния, а также от упитанности животного.

Значительное повреждение мягких тканей происходит в тех случаях, когда они оказываются между наносимым ударом и костью, а на брюшных стенках -при их напряжении. Ушибы сопровождаются местной и общей реакцией организма. В зависимости от силы воздействия и возникших при этом повреждений тканей и органов ушибы подразделяют на четыре степени.

Ушибы первой степени сопровождаются повреждением структурных элементов, разрывом мелких кровеносных и лимфатических сосудов кожи и подкожной клетчатки. Вслед за травмой в коже и ее клетчатке возникают мелкие ограниченные, а в подкожной клетчатке разлитые кровоизлияния или сплошная геморрагическая инфильтрация. Затем происходит травматический отек поврежденной зоны и развитие в ней реактивного асептического воспаления. Все это ведет к образованию незначительной припухлости, иногда распространяющейся за пределы очага поражения.

В последующем кровоизлияния и экссудат постепенно рассасываются. Внешне на месте ушибов отмечаются незначительная болезненная припухлость, ссадины эпидермиса. На непигментированной коже видны различной формы кровоизлияния в виде мелких и крупных точек с резкой очерченностью петехии, экхимозы , более крупных с неясной границей сигулляции и диффузные гемоинфпльтраты суффузии.

Кровоподтеки сначала красного цвета, через 2 дня становятся сине-багровыми, через 3 дня - коричневыми, позднее - желтыми вследствие перехода гематоидина в гемосидерин. Желтизна тканей к му дню исчезает. Ушибы второй степени - следствие более сильной механической травмы. При них происходит значительное повреждение кожи и подлежащих тканей, расслоение и разрыв тканевых пластов с нарушением в них целости не только мелких, но и сосудов большего диаметра.

Это ведет к обширному межтканевому крово- и лимфоизлиянию с образованием гематомы, лимфоэкстравазата или гемолимфоэкстравазата. Вскоре после ушиба в очаге поражения возникает травматический отек. Затем развивается реактивное асептическое воспаление с захватом прилегающих здоровых тканей. Оно может осложняться инфекцией вследствие понижения защитной функции поврежденной кожи.

Регенеративные процессы в травмированных тканях протекают вяло. Обширные крово- и лимфоизлияния обычно не рассасываются. Поступающие в кровяное русло продукты тканевого распада вызывают аутоинтоксикацию организма. Возможно кратковременное повышение общей температуры тела. Прогрессирование указанных симптомов к исходу четвертых -шестых суток свидетельствует об осложнении ушиба инфекционным процессом. В асептических случаях позднее сохраняются лищЗ признаки гематомы или лимфоэкстравазата, а также струп и облысение на месте бывших ссадин кожи.

Ушибы третьей степени - следствие очень сильных ударов, при которых происходит не только расслоение и разрыв различных тканей, в том числе нервов, кровеносных и лимфатических сосудов разного калибра, но и частичное или полное их рам мозжение. В значительной мере повреждается кожа, возможны пе реломы костей, вывихи суставов, сотрясения и разрывы внутренних органов. Характерным для ушибов III степени является то, что повреждения происходят не только в зоне приложения силы, но и за ее пределами.

Травмированные ткани пропитываются кровью, однако обширных кровоизлияний не бывает. Это связано с разрывом стенок сосудов и размозжением других тканей, образованием боль шого количества тромбокиназы, что приводит к быстрому форми рованию тромба. Некрозу подвергаются не только размозженные ткани, но и группы клеток зоны молекулярного сотрясения. Демарш кационный вал развивается постепенно и нечетко.

Проникшие через кожу патогенные микробы ведут к развитию тяжелых осложнений. При ушибах III степени возникает резкое нарушение функции органа, наблюдаются ссадины и кровоподтеки на коже, сильная болевая реакция, особенно по периферии ушиба; может наступить шок или паралич. В случаях осложнения инфекцией возможны абсцесс, флегмона, газовая гангрена, интоксикация, сепсис.

Ушибы четвертой степени сопровождаются полным размозжением мягких тканей и раздроблением костей в очаге возЛ действия механической силы. При этом кровоизлияний не бывает. Несмотря на сильное повреждение кожи, ее анатомическая непрерывность сохраняется. Часть тела, обращенная к периферии оп места размозжения, погибает и, распадаясь, может служить при чиной тяжелых осложнений. Прогноз при ушибах первой и второй степени благоприятный, третьей - осторожный, четвертой - неблагоприятный.

Гематома и Лимфоэкстравазат. При ушибах третьей степени показаны спиртовысыхающие повязки, компрессы и другие виды тепла, противосептические средства, новокаиновые блокады с антибиотиками; в случаях шока - противошоковые меры.

Дальнейшее лечение осуществляют с учетом течения болезни. При ушибах четвертой степени животное обычно выбраковывают или удаляют мертвые ткани и органы. Профилактика - осуществляют мероприятия, предупреждающие травматизм животных.

Имя обязательное. Подписаться на уведомления о новых комментариях. Энциклопедия Животноводства. Человечность определяется по тому, как мы обращаемся с животными. Фармакология с рецептурой Справочник лекарств. Общая ветеринарная хирургия Частная вет - хирургия Справочник по вет - терапии Справочник болезням свиней Ветеринарная паразитология Малоизвестные заразные болезн Азбука животновода Доения и уход за выменем Дезинфекционные меры Борьба с грызунами Выращивание молодняка птицы.

Закрытые Механические Повреждения. Сотрясение Сдавливание. Растяжение и разрывы. Растяжение и разрывы Растяжение и разрывы. Растяжение - механическое нарушение гистологической целости мягких ткан Лимфоэкстравазат Лимфоэкстравазат - вновь образованная между тканевыми пластами полость, заполненная лимфой, изливше Гематома Гематома - закрытое межтканевое кровоизлияние с образованием полости, наполненной кровью. Она возникает всл Материал представлен для ознакомления и первичной диагностики.

Обязательно консультируйтесь у специалистов! Животноводство и Ветеринария - Пособия, справочники и руководства. Поддержка: support zhivotnovodstvo. Общая ветеринарная хирургия.

Справочник по вет - терапии. Малоизвестные заразные болезн. Доения и уход за выменем. Закрытые Механические Повреждения Закрытые механические повреждения тканей и органов весьма разнообразны. Общими принципами лечения при ушибах являются: 1 предоставление больным покоя; 2 профилактика септических осложнений; 3 предотвращение и устранение отеков, крово- и лимфоизлияний.

Растяжение и разрывы Растяжение и разрывы Растяжение и разрывы. Лимфоэкстравазат Лимфоэкстравазат Лимфоэкстравазат - вновь образованная между тканевыми пластами полость, заполненная лимфой, изливше Гематома Гематома Гематома - закрытое межтканевое кровоизлияние с образованием полости, наполненной кровью.

К закрытым повреждениям относятся механические повреждения мягких тканей ушибы, сдавления, растяжения и разрывы без нарушения целостности кожного покрова.

Механические повреждения : лекция

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Повреждения тканей, не сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, называют закрытыми.

Такие повреждения возникают наиболее часто при механических воздействиях на организм и касаются тканей, расположенных глубже кожных покровов, а также органов, находящихся в полостях живота, груди, черепа.

Среди закрытых повреждений мягких тканей выделяют ушибы, растяжения, разрывы, сотрясения, сдавления. Ушиб contusio - закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений их, возникшее в результате прямого механического воздействия.

Характер и степень повреждения тканей при ушибе зависят от повреждающего фактора, от силы, с которой наносится травма, и величины поврежденной поверхности.

Ушиб - следствие только прямой травмы. Под действием тупого предмета при целости кожных покровов наступает разрыв сосудов кожи, подкожной жировой клетчатки, коллагеновых волокон кожи и отдельных жировых долек.

Действие травмирующей силы передается на глубжележащие ткани вплоть до надкостницы. Боль при ушибах может быть различной интенсивности и связана с тем, какие ткани пострадали в момент травмы. Наиболее сильные боли бывают при закрытых повреждениях крупных нервов, сдавлении нервов и их окончаний кровоизлиянием, особенно при поднадкостничных гематомах. Припухлость при ушибе обусловлена пропитыванием мягких тканей кровью и лимфой или воспалительным отеком. Величина припухлости зависит от наличия на месте ушиба рыхлой подкожной клетчатки.

Например, на лице даже небольшой ушиб сопровождается резко выраженным отеком. Кровоподтек - пропитывание кровью, проявляется в виде багрово-синюшного окрашивания кожи кровоподтек, синяк и служит наиболее ярким и бесспорным проявлением ушиба. Кровь, излившаяся в мягкие ткани, может образовывать гематому. Выраженность кровоподтека различна в зависимости от плотности клетчатки. По цвету кровоподтека возможно определение давности травмы: багрово-синюшный - появляется через несколько часов после травмы; дня - синюшно-желтый; дней - желто-сине-зеленый.

Нарушение функции органа зависит от локализации ушиба и степени выраженности болевого синдрома, чаще оно наблюдается при ушибах конечностей вблизи суставов и проявляется ограничением амплитуды движений в суставе.

Диагностика ушиба строится на оценке характера и механизма травмы, вышеперечисленных симптомов боль, отек, кровоподтек, нарушение функции и исключения других повреждений опорно-двигательного аппарата повреждений связочного аппарата суставов, переломов, вывихов. Наличие гематомы в толще клетчатки и в надфасциальном пространстве определяют по наличию ограниченной припухлости тугоэластичной консистенции, положительному симптому флюктуации зыбления.

Общие принципы лечения ушибов. Лечению ушибов должно быть уделено большое внимание, так как, несмотря на относительную легкость, эти повреждения могут вывести пострадавшего из строя в самый работоспособный период.

В ранний период до 2 часов после травмы лечение имеет целью максимально сократить срок кровотечения и тем самым уменьшить величину гематомы или имбибицию тканей. Показано орошение хлорэтилом, бинтование эластичным бинтом, поверх которого помещают пузырь со льдом.

Конечности придают возвышенное положение. Через часа нужно перебинтовать конечность с меньшим натяжением, так как отек нарастает и бинт сдавливает ткани. Пузырь со льдом держат до истечения суток. На тех участках тела, где наложить эластичную повязку трудно или невозможно лицо, туловище , применяют холодные примочки, которые меняют по мере согревания. При болях дают анальгетики внутрь. На сутки после травмы наблюдается пик развития посттравматического отека.

Большие гематомы с четкой флюктуацией ощущение зыбления жидкости при двуручной пальпации после соответствующей обработки кожи больного и рук врача необходимо пунктировать стерильной толстой иглой и удалить кровь. После пункции накладывают давящую повязку. Со х суток холод не нужен, но фиксирующие повязки из эластичного бинта полезны. Назначают УВЧ-терапию, магнитотерапию, электрофорез йодида калия, тепловые процедуры, компрессы.

Для ушибов лица характерны быстрое развитие отека и пропитывание клетчатки кровью, которое больше всего выражено в области глазниц. Нарастающий отек и кровоподтеки деформируют лицо. Симметричные кровоподтеки в области глазниц, вялость, заторможенность пострадавшего, а тем более очаговая симптоматика сглаженность носогубной складки, отклонение от средней линии языка и т.

В клетчатке лица при ушибах гематома, как правило, не образуется, поэтому пункцию не производят. Для борьбы с отеком назначают холодные примочки. Кровоподтек в области глазницы обычно рассасывается в течение дней в зависимости от размера, но доставляет пострадавшим, особенно женщинам, большие косметические неудобства.

Рекомендуется накладывать грим и носить солнцезащитные очки. Ушибы волосистой части головы характеризуются образованием четко пальпируемых гематом. Гематома может довольно быстро нарастать, особенно у детей. Путем рентгенографии необходимо исключить перелом костей свода черепа, а также провести неврологическое исследование с целью исключения сотрясения головного мозга. Показания к пункции гематомы возникают в очень редких случаях.

Обычно в течении дней они рассасываются без следа. В 1-е сутки назначают местно лед, постельный режим. Дальнейшего специального лечения обычно не требуется. Для ушибов грудной клетки характерна значительная болезненность. Внешних проявлений травмы может не быть, особенно у полных пациентов, однако при тщательном осмотре и сравнении со здоровой стороной можно отметить некоторую отечность в месте ушиба. Могут наблюдаться ссадины и гематома в месте ушиба. Характерны боли без четкой локализации, усиливающиеся при вдохе и перемене положения тела.

Дифференциальный диагноз ушибов грудной клетки необходимо проводить с переломами ребер. При этом следует учитывать следующие обстоятельства. Механизм травмы: при переломах ребер - падение на какой-либо выступающий предмет, или сильный удар, при ушибах - падение на плоскую поверхность с высоты роста или удар незначительной силы. При переломах ребер выявляется локальная болезненность и крепитация костных отломков, возможна подкожная эмфизема; при ушибе четкой локализации болей не определяется.

В сомнительных случаях диагноз позволяет уточнить рентгенография грудной клетки. Лечение ушибов грудной клетки. Назначают ограничение двигательного режима, возвышенное положение в постели, обезболивающие средства. При выраженном болевом синдроме - межреберные новокаиновые блокады. Общий срок лечения ушибов грудной клетки - около 3 нед. Механизм травмы прямой - падение на спину часто во время гололеда , удары по поясничной области кулаком, палкой и другими предметами. Прежде всего, нужно исключить перелом позвоночника и другие серьезные повреждения.

При обследовании больного с ушибом поясничной области нужно выяснить характер мочеиспускания и цвет мочи, сделать ее анализ, так как могут быть повреждены почки. Лечение ушибов поясничной области проводят по общим принципам лечения ушибов. Общий срок нетрудоспособности нед. При непрямом механизме травмы резкое напряжение мышцы более часто происходят частичный разрыв мышц, отрыв сухожилия от места прикрепления к кости, разрыв самого сухожилия или разрыв мышцы в месте перехода в сухожилие.

Эти повреждения характерны для спортсменов. Чаще всего наблюдаются травмы икроножной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, двуглавой мышцы плеча.

Клинические проявления: боли в месте разрыва, усиливающиеся при напряжении или пассивном движении в суставе. В месте разрыва определяются деформация в виде отека, пальпаторно - небольшое западение. Кровоподтек появляется обычно на день. Для полного разрыва характерно полное нарушение функции мышцы. Причем пальпируемый дефект мышцы значительно увеличивается при пассивных движениях. При частичном неполном разрыве мышцы величина дефекта не превышает см.

При напряжении мышцы и пассивных движениях дефект увеличивается незначительно, функция мышцы сохранена или умеренно ограничена, сила мышцы может быть снижена, особенно в первые дни после травмы, когда имеет место выраженный болевой синдром. Частичные разрывы мышц подлежат консервативному лечению в условиях поликлиники. Полные разрывы мышц требуют оперативного лечения.

Первая медицинская помощь: местная гипотермия пузырь со льдом на часа, транспортная иммобилизация подручными средствами, лестничными шинами, косыночной повязкой.

Сухожилия могут разорваться как у места прикрепления, так и на протяжении под действием резкого сокращения мышцы или непосредственного удара по напряженному сухожилию.

Разрыву сухожилия могут способствовать хронические микротравмы надрывы волокон, перерастяжения , что наблюдается у спортсменов и у лиц тяжелого физического труда. В этом случае разрыв может произойти даже от небольшой травмы. Поскольку движения в крупных суставах, за редким исключением, обеспечиваются несколькими мышцами, разрыв сухожилия одной из них может существенно не нарушать функцию сустава, за исключением снижения силы.

Накладывают ладонную гипсовую лонгету или специальные шинки в положении переразгибания ногтевой фаланги на 4 нед. После прекращения иммобилизации разработка движений должна проводиться осторожно. Остающееся в результате травмы небольшое ограничение разгибания ногтевой фаланги не влияет на функцию пальца.

Длинный разгибатель I пальца разрывается на уровне основания 1 пальца или проксимальнее. Пальпаторно можно нащупать дефект сухожилия разгибателя, особенно при напряжении мышцы. Лечение этой травмы только оперативное в условиях стационара. Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Происходит при резком поднятии большой тяжести.

Больные отмечают треск и боли в области плечевого сустава. Функция локтевого и плечевого сустава обычно не нарушается, больные отмечают лишь снижение силы двуглавой мышцы. Многие не обращаются в первые дни после травмы, считая ее незначительной. На й день появляется кровоподтек на передней поверхности верхней трети плеча, а также снижается сила двуглавой мышцы, что заставляет больных обратиться к врачу. Наблюдается смещение напряженной двуглавой мышцы дистально, иногда можно прощупать оторванный конец сухожилия в области плечевого сустава.

Силу двуглавой мышцы определяют следующим образом. Предлагают больному согнуть в локте здоровую руку и удержать ее в таком положении.

Среднее специальное образование медицинского профиля

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией. Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы , так и видом тканей, на которое пришлось воздействие кожа, подкожная клетчатка, мышцы , а также их состоянием кровенаполнение, сокращение, тонус.

Особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы. Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость , болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани. Припухлость нарастает в течение нескольких часов до конца первых суток , что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений. Время проявления гематомы кровоизлияния зависит от ее глубины. Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина.

Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через дня он синеет. Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека.

При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений. Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой.

При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции нагноившаяся гематома или ее организации организовавшаяся гематома.

Растяжением distorsio называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности. Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного при подворачивании стопы. Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе.

С 3-х суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки. Разрывом ruptura называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности. Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения вывих или перелом. Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного и коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное нарушение функции сустава.

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты. При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При накапливании крови в дальнейшем пункции могут повторяться, но это требуется довольно редко.

После пункции накладывают гипсовую лонгету на нед, а затем начинают реабилитацию. При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. С 3-х суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях спортивная травма лечение может быть более длительным. Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на нед гипсовая повязка.

Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв отрыв сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Файловый архив студентов. Логин: Пароль: Забыли пароль? Email: Логин: Пароль: Принимаю пользовательское соглашение.

FAQ Обратная связь Вопросы и предложения. Добавил: Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам. Воронежский государственный медицинский университет им. Скачиваний: История асептики и антисептики. Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения.

Основные группы антисептических средств. Способы использования различных химических веществ. Различные виды местного и общего применения антисептиков.

Современные представления о механизмах общей анестезии. Классификация наркоза. Подготовка больных к анестезии, премедикация и ее выполнение. Аппаратура и виды ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Стадии наркоза. Основные препараты. Последовательность его проведения и его преимущества. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.

Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции. Реакция организма пациента на операционную травму. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Механизмы кровотечений. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю. Иммунологические основы переливания крови. Групповая система ав0 и групповая система резус.

Методы определения групп крови по системам ав0 и резус. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи. Ушибы, растяжения, разрывы. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление.

Принципы лечения. Пневмоторакс, его виды. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов.

Чаще ушибы возникают от прямого насилия. Примером могут служить отёки лица, тыла кисти, области некоторых суставов.

Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.

Травма — воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты. Непроизводственные транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф ;.

Закрытые — без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек тупая травма живота, головы, грудной клетки и др. Открытые — с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др. При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции. Непроникающие — без проникновения травмирующего агента в полость организма брюшную, плевральную и др.

Проникающие — травмирующий агент проникает в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов. Сотрясение commotio — повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

Часто повторяющиеся сотрясения мягких тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни например, при длительной работе с отбойным молотком. Ушиб contusio — повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице. Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия лед, снег, холодный компресс , давящая повязка. На 2—3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию. Растяжение distorsio — повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв ruptura — повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве — покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж. При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику. Сдавление compressio — это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений.

Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни. Синдром длительного сдавления тканей синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром.

Механизм сдавлений:. Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей. После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровеносное русло. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, то есть сохраняется ишемия тканей даже после декомпрессии после удаления сдавливающего агента.

В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, появляется тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи. У больного развиваются беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью.

Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается её сгущение. Местно в конечности травматический отек вызывает сдавление тканей и сосудов, тем самым усгубляется ишемия. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия, то есть миоглобин выделяется почками, а так как это крупнодисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи.

Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков, развивается уремия, то есть развивается острая почечная недостаточность ОПН.

В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган — печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха.

Нарастает температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.

Лечение: 1-ая помощь: 1 Декомпрессия; 2 Противошоковые мероприятия анальгетики ; 3 Иммобилизация конечности; 4 Обработка ран, наложение асептических повязок; 5 Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом. В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады.

Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, проводится гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно — хирургическая обработка ран. В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты — увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом назначают бикарбонат натрия.

При нарастающем отеке конечности выполняют лампасные разрезы — то есть разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями. Назначают гипербарическую оксигенацию ГБО. При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты — гемодез; препараты, улучшающие реологию крови — реополиглюкин. Для борьбы с ацидозом назначают бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез — назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей до 3 — 4 л.

Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез. В тяжелых случаях, при полной анурии ОПН — подключают искусственную почку — гемодиализ. Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа. Сотрясение головного мозга — травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга - потеря сознания или его затемнение.

Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой — ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут или часов.

Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.

Ушиб головного мозга — травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга.

Клиника ушиба мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Различают 3 степени ушиба: легкую, среднюю, тяжелую. При ушибе потеря сознания более продолжительна, чем при сотрясении.

Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия. Могут быть нарушены глазничные, глотательный рефлексы, функции органов малого таза.

Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги. Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, седативные препараты, анальгетики, дегидратационная терапия.

Сдавление головного мозга — вызывается внутричерепной гематомой или костными осколками при переломе черепа. Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать клинику сдавления мозга с нарушением его функции. Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой эпидуральная гематома , под твердой мозговой оболочкой субдуральная гематома , в толще мозговой ткани внутримозговая гематома , в желудочках мозга.

Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга. Общими симптомами являются нарастающие головные боли, брадикардия, потеря сознания. Очаговые симптомы зависят от локализации гематомы: параличи, парезы, выпадение тех или иных рефлексов, судороги. Для точного определения локализации гематомы выполняют рентгенографию черепа, эхографию, ангиографию, компьютерную томографию. После операциии проводят лечение как при ушибе мозга.

Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция - трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков. Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевро-пульмональный шок, повреждения органов грудной клетки. Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки.

Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при рентгенографии легких горизонтальный уровень жидкости , либо при диагностической пункции плевральной полости.

Лечение: при остановившемся кровотечении — пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь.

Повреждения мягких тканей

Беликов И. Кан, И. Лекция II. Судебно-медицинская травматология, или учение о повреждениях, является одним из основных разделов судебной медицины. Под телесным повреждением , или травмой , понимают причинение вреда здоровью вплоть до наступления смерти в виде нарушения анатомической целостности или только функции тела ткани, органа. В то время как юристы включают в этот термин неправомерные действия, причиняющие вред здоровью потерпевшего, для судебного медика травма — это результат насильственных действий для здоровья и жизни, а процесс нанесения повреждения интересует его лишь как этнологический причинный фактор наступившего вреда здоровью человека.

Биологические при создании искусственных условий для их действия, что устанавливается следствием или судом :. В случае экспертизы по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения или при незаконном врачевании объектами исследования могут быть повреждения, причиняемые в процессе лечебных и диагностических манипуляций и т. При воздействии травмирующих факторов анатомические нарушения варьируются от ссадин до размятия или расчленения, а функциональные — от небольших изменений функции до ее полного выпадения.

В повседневной практике некоторые повреждения встречаются редко, другие при определенных условиях наблюдаются часто. Повторение однородных травм у людей, находящихся в сходных условиях быта или труда, называется травматизмом. Различают следующие его виды:. Каждый вид травматизма имеет свои особенности, обусловленные не только обстоятельствами случившегося, но и характером причиненных повреждений. Судебно-медицинская практика показывает, что основными причинами возникновения травм в этих случаях являются различного рода нарушения общественных норм поведения, личная неосторожность и недисциплинированность, невыполнение установленных правил и инструкций по технике безопасности, различного рода недостатки в организации производства и быта.

В нашем государстве предупреждение травматизма имеет прочную законодательную основу. Вместе с тем разработка и внедрение действенных мер профилактики не возможна без изучения причин и особенностей каждого случая травмы. Определенную роль в изучении условий и обстоятельств возникновения травм, анализе их повторяемости играет судебно-медицинская экспертиза, которая занимается изучением всех случаев смертельных травм и значительной части несмертельных.

Целью судебно-медицинской экспертизы в случаях травмирования является решение двух социальных задач. Поэтому судебно-медицинская классификация телесных повреждений находится в тесной связи с юридическими и медицинскими критериями. Наиболее распространенный вид травм — это механические повреждения, среди которых преобладают травмы от воздействия твердых тупых предметов. Механические повреждения являются результатом взаимодействия тела человека и различных объектов окружающей среды, находящихся в движении относительно друг друга.

При механическом воздействии на тело человека различных орудий оружие — предметы специально изготовленные для нападения или защиты; орудия — предметы используемые в процессе труда; предметы случайные возникают наружные и внутренние повреждения.

Наружные повреждения связаны с нарушением анатомической целостности кожных покровов и или слизистых оболочек. В зависимости от характера изменений различают ссадины и раны, разделение тела на части. В преобладающем большинстве случаев травм наружные повреждения сочетаются с внутренними кровоподтеки; переломы костей; вывихи суставов; растяжения, разрывы, размозжения тканей и органов. Кроме того, травмы сопровождаются болевыми ощущениями, травматическим шоком и другими функциональными состояниями.

Давая общую характеристику механических повреждений, можно условно разделить их на повреждения с нарушением анатомической целостности тканей органов и повреждения с преимущественно функциональными расстройствами. Ссадины — поверхностные нарушения целостности кожи захватывающие эпидермис и сосочковый слой или слизистых оболочек.

Они образуются при скольжении по коже с небольшим давлением по касательной различных тупых предметов с шероховатой поверхностью, скоблящих движениях лезвий режущих или острия колющих и колюще-режущих предметов, а также при скольжении тела человека по таким предметам.

Форма ссадин зависит от формы скользящего предмета, длины и направления его движения. Судебно-медицинское значение этого вида повреждений достаточно велико.

Во-первых, ссадина это показатель насильственного внешнего воздействия, как правило, тупым предметом. Во-вторых, ее локализация указывает на место приложения силы. В-третьих, форма ссадины иногда точно отражает травмирующую поверхность предмета полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами. В-четвертых, отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис указывает направление движения предмета или тела.

В-пятых, по состоянию ссадины можно установить давность нанесения повреждения. В практике сроки заживления ссадин варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размера, расположения, регенеративных способностей организма и т. Судебно-медицинскому эксперту часто приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины. Посмертные поверхностные повреждения кожи выглядят как плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, получившие название "пергаментных пятен".

Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не всегда легко отличить от посмертных. Но если с момента причинения повреждения до смерти прошло несколько часов, то признаки заживления различной степени выраженности будут бесспорными доказательствами прижизненности ссадины. Кровоподтеки — скопление крови в коже и подкожной жировой ткани в результате разрыва кровеносных сосудов. Более обильное скопление крови в глубине тканей, в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием гематомой.

При заболеваниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки образуются особенно легко. Судебно-медицинское значение кровоподтеков такое же, как и ссадин: показатель насилия; указывают местоприложение травмирующей силы; иногда отражают форму ударяющей поверхности предмета; позволяют определить давность причинения повреждения. С течением времени кровоподтеки меняют цвет "цветут". Это связано с изменением гемоглобина в излившейся крови.

Указанные сроки относятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и кровоизлияния рассасываются неделями и месяцами. В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют собой пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшейся кровью.

Поэтому кровоподтеки являются главными показателями прижизненности повреждений. Однако следует указать, что в ряде случаев кровоподтеки могут не иметь четкой локализации в месте травмирующего воздействия веки, мошонка, большие половые губы, область молочных желез и не изменять своей окраски вплоть до полного рассасывания под конъюнктивой глаз, под слизистой оболочкой губ, иногда на шее.

Раны — нарушение целостности всей толщины кожи или слизистой оболочки, а иногда и глубже лежащих тканей с проникновением в полости тела. Если раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеет выходное отверстие, то образуется сквозная рана. Если раневой канал достаточно длинный, но выходное отверстие отсутствует, то ранение называют слепым.

В тех случаях, когда раневой канал открывается в полость тела, рана называется проникающей. Судебно-медицинская классификация ран основана на характере повреждающего предмета и механизме причинения повреждения. Различают раны:. Данная классификация является определяющей при постановке судебно-медицинского диагноза. В качестве дополнительных могут быть использованы такие термины, как размозжение, лоскутная рана. Морфологические особенности ран позволяют установить форму, размер и другие особенности той части травмирующего предмета, которая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела.

Кроме того, по характеру ранения возможно определить механизм травмы. Локализация ран, их количество, глубина и направление движения ранящего предмета служат основанием для решения вопроса о возможности причинения повреждений собственной рукой пострадавшего.

Постоянным признаком раны является кровотечение. По направлению потеков крови на коже вокруг раны и одежде раненого можно определить положение тела при ранении в момент начала кровотечения. Иногда в судебно-медицинской практике возникает необходимость определить время нанесения или давность ран.

Это делается на основании исследования степени их заживления. Небольшие раны после хирургической обработки заживают в течение 5—9 суток "первичное натяжение" , при значительной травматизации и микробном загрязнении окружающих рану тканей — на протяжении нескольких недель, месяцев "вторичное натяжение".

Иногда процесс заживления ран завершается травматическим истощением и смертью. Ориентировочно давность повреждения можно установить по рубцам. До 1—1,5 месяцев после ранения они розового или красноватого цвета, мягкие на ощупь.

Через 8—12 месяцев рубец формируется окончательно и судить о его давности не представляется возможным. Переломы кости — частичное или полное нарушение ее анатомической целостности. Одной из разновидностей перелома является трещина, когда поверхности кости, прилегающие к месту повреждения, не расходятся.

Перелом, как правило, сопровождается повреждением мягких тканей и внутренних органов. Одним из осложнений переломов является жировая эмболия. Различают открытые и закрытые переломы костей; прямые и непрямые косвенные. По характеру переломов костей можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

К образованию переломов приводят следующие виды деформации костной ткани: сгибание, сдавление сжатие , сдвиг, скручивание и отрыв. При сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы с клиновидным в профиль отломом, основание которого обращено к вогнутой стороне кости.

Сгибание плоских костей характеризуется выкрашиванием краев перелома на вогнутой стороне изгиба, где костная ткань испытала сжатие. В результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара возникает сдвиг костной ткани. На трубчатых костях образуются поперечные переломы, а на костных отломках видны трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару.

Прямое сдавление трубчатых костей с большой силой приводит к образованию раздробленных осколочных переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия встречаются на губчатых костях.

Скручивание является относительно редким механизмом перелома. Линия его имеет винтообразную форму. Отрыв — также редкий механизм перелома, возникающий при резком мышечном сокращении, когда происходит отрыв костных выступов в месте прикрепления сухожилий.

Сочетание отдельных механизмов при переломах костей приводит к образованию сложных видов переломов как отдельных костей, так и их комплексов. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей черепа, в т. Трещины могут распространяться на всю толщину или только на одну из двух пластинок компактного вещества костей черепа.

По механизму образования различают:. Такие трещины проходят по направлению действующей силы, имеют зубчатый вид с наибольшим зиянием в средней части и наименьшим на их конце. Иногда трещины возникают на некотором расстоянии от места внешнего насилия. Вдавленные переломы образуются при ударах относительно небольшой силы тупыми предметами с ограниченной поверхностью и представляют собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, которые сохранили связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью.

Иногда костные отломки располагаются в виде ступенек, образуя террасовидный перелом. При сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9—16 см 2 возникают дырчатые переломы. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелых тупых предметов с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелыми предметами.

Специфика травматических повреждений мягких тканей

Чаще ушибы возникают от прямого насилия. Примером могут служить отёки лица, тыла кисти, области некоторых суставов. В этих же местах выражены и кровоизлияния. Паль- пация припухлости болезненна. Тотчас после травмы применяют холод в виде орошений хлорэтилом или прикладывания пузырей со льдом. Накладывают давящую повязку, которую в лечебном учреждении при необходимости меняют на гипсовую лонгету.

При выраженном болевом синдроме необходимы прокаиновые блокады, назначают метамизол натрия. Сроки лечения и восстановления трудоспособности определяют индивидуально. Патологоанатомическая картина близка к ушибу и сопровождается разволокнением и разрывом отдельных волокон травмированных тканей. Причиной растяжения становится движение или тяга, несколько превышающая физиологические возможности эластичности тканей.

Наиболее часто растяжения возникают в области суставов—лучезапяст-ного, коленного, голеностопного. Характерен механизм травмы в анамнезе. Беспокоят боль в месте повреждения и ограничение функций. Функции конечности ограничены из-за боли. Особенно болезненны ротационные движения. На рентгенограммах костной патологии не определяют. Рентгенография — обязательный метод диагностики для исключения отрывного перелома.

Лечение растяжений мягких тканей схоже с лечением ушибов. Разрыв ruptura — нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности. В анамнезе у таких больных—травма, по механизму подобная травме при растяжении. Если разорвана мышца, то при её сокращении определяют выпячивание брюшка мышечной культи. Может быть консервативным и оперативным. Повреждённой конечности придают возвышенное по-ложение на подушке.

Потеря плазмы - результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

В результате потери плазмы происходит сгущение крови, возникают массивные отёки повреждённых тканей. Для него характерны локальные изменения и эндогенная интоксикация. Максимально высокие гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Возможны инфекционные осложнения, развитие сепсиса. В основу градации положена продолжительность сдавления конечности:. После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизуют, при-меняют холод и назначают обезболивающие и седативные средства.

При компрессии конечности свыше 10 ч и сомнении в её жизнеспособности сле-дует наложить жгут по уровню сдавления. Дляинфузиижелательнь1декстран [ср. Конкретное лечение каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода синдрома длительного раздавливания. Разрывы мышц происходят при чрезмерном их натяжении или же в момент удара по сокращающейся мышце.

Однако чаще возникают по- вреждения от внезапного и резкого перенапряжения мышц. Категории Авто. Предметы Авиадвигателестроения. Административное право. Административное право Беларусии. Безопасность жизнедеятельности. Введение в экономику культуры. Гидрология и гидрометрии. Гидросистемы и гидромашины. Медицинская психология. Методы и средства измерений электрических величин.

Начертательная геометрия. Основы экономической теории. Пожарная тактика. Процессы и структуры мышления. Профессиональная психология. Психология менеджмента. Современные фундаментальные и прикладные исследования в приборостроении. Социальная психология. Социально-философская проблематика. Теоретические основы информатики. Теория автоматического регулирования.

Управление современным производством. Холодильные установки. История экономики. Экономическая история. Экономический анализ. Развитие экономики ЕС. Закрытые повреждения мягких тканей.

Желе, муссы, самбуки. Технология приготовления. Правила подачи. Практические рекомендации по стилистике документов, образующих деловую переписку. Методы и средства гигиенического обучения и воспитания населения.

Анализ дебиторской задолженности. Недостатки речного транспорта. От покупки пива и водки ты станешь беднее, а от покупки книги - умнее.

Комментариев: 5

  1. dikunirina:

    Галина, спасибо,вы торговый представитель?

  2. altuha_8787:

    veles-r, Глистенок с мамой вышли на траву естественным путем.Он говорит:Мама смотри как здесь хорошо солнышко светит,травка зеленеет,давай останемся здесь жить!Мама ему отвечает:Сынок я тебя понимаю конечно,но Родину не выбирают!И обратно зашли!

  3. servolk75:

    МЯСНИК, мой папа всегда мылся хоз. мылом и в 60 лет выглядел на 40. Хотя я не призываю никого мытья этим мылом. Я например раз в две недели чищу кожу туалетным мылом с чайной содой и солью экстра

  4. azamat2405:

    Про яйцо как-то нескладно: проколоть с двух сторон и вытрусить содержимое – это для окраски пасхальных сувениров.Чтобы снять внутреннюю плёнку,яйцо надо разбить.И так советуют бороться с жировиками,а не с пигментацией.

  5. Михаил В.:

    С каких это пор свёкла повышает давление.?